В связи со значительным увеличением частоты различных оперативных вмешательств на матке у женщин фертильного возраста, соответственно, возрастает и число женщин с рубцом на матке. Вопрос, возможна ли беременность после таких операций, достаточно актуален.

Кроме того, определенные трудности существуют при выборе тактики ведения беременных с рубцом на матке, определения оптимальных методов и сроков родоразрешения. Безусловно, все эти вопросы должны решаться в каждом конкретном случае отдельно, в зависимости от вида оперативного вмешательства, его сроков, степени полноценности заживления рубца. Рассмотрим, возможна ли беременность после гистероскопии, кесарева сечения, миомэктомии, лапары.

Беременность после гистероскопии

Гистероскопия является одним из эффективных методов диагностики и лечения в гинекологии. Современные методики и аппаратное обеспечение гистероскопии делают эту процедуру относительно безболезненной и безопасной. Гистероскопия проводится при множестве гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз, синехии в полости матки, опухоль, неполный аборт, миоматозный узел, кровотечение, порок развития матки, бесплодие.

Возможна ли беременность после гистероскопии? Да, безусловно. Более того, эта процедура и проводится во многих случаях для выяснения причин бесплодия. Именно при гистероскопии выявляются причины, препятствующие наступлению беременности (полипы, гиперплазия эндометрия, опухоли матки, спайки).

Во множестве случаев наступает беременность после гистероскопии, поскольку в процессе этой манипуляции убираются механические факторы, не позволяющие женщине забеременеть.

Многих пациенток интересует вопрос о том, когда наступит беременность после гистероскопии. Однозначного ответа, к сожалению, на этот вопрос нет, поскольку многое зависит не от самой процедуры, а конкретно от вида патологии, которые выявляются при гистероскопии, эффективности ее последующего лечения. Однако планировать беременность после хирургической гистероскопии рекомендуется не раньше, чем через шесть месяцев.

Беременность после кесаревого сечения

Первая беременность по целому ряду показаний (здоровье матери, состояние плода, проблемы во время родов и беременности) может закончиться проведением кесарева сечения. Большинство семейных пар мечтают иметь еще детей, однако беременность после кесарева сечения многих женщин очень пугает.

Безусловно, успешность последующей беременности после кесарева сечения определяется конкретными условиями, а именно – степенью полноценности заживления стенки матки, рассеченной во время операции, и зависит, во многом, от вида разреза на матке и соответственно, рубца.

В комплексе мер по подготовке к предстоящей беременности после кесарева сечения, именно состояние рубца на матке является важнейшим фактором, определяющим ее течение и благоприятный исход. Наиболее достоверными диагностическим методом определения на матке состояния рубца, являются методы гистерография и гистероскопия, дополняющие друг друга.

Беременность после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У таких женщин чаще отмечается низкое предлежание или расположение плаценты, а также неправильное положение плода. У почти 30% женщин с рубцом на матке наблюдаются признаки угрозы прерывания беременности.

Несостоятельность рубца является одним из частых осложнений у женщин после кесарева сечения. Рубцовая ткань по сравнению с мышечной обладает значительно меньшей прочностью и эластичностью, не растягивается, из-за чего возможен разрыв матки на границе мышечной и рубцовой ткани. К неблагоприятным факторам формирования рубца относят выскабливания матки, так как аборты, выполненные в период после кесарева сечения и до наступления следующей беременности, ухудшают её прогноз, поскольку имеет место дополнительная травматизация стенки матки. При этом риск несостоятельности рубца возрастает в 1,5 раза.

В связи с этим следует серьезно относиться во время беременности к болевому синдрому в пояснице, внизу живота, в области рубца на брюшной стенке, болях неясной локализации, поскольку это может быть одним из признаков несостоятельности рубца. Поэтому все беременные с рубцом на матке подлежат тщательному обследованию для определения дальнейшей акушерской тактики.

У беременных с рубцом на матке следует тщательно и регулярно проводить комплексную оценку состояния плода (допплерография, УЗИ, КТГ 3-4 раза в период беременности). При обнаружении признаков внутриутробной гипоксии плода следует своевременно начать соответствующее лечение.

Что касается вида родовспоможения, после ранее перенесённого кесарева сечения, оптимальным вариантом являются роды естественным путем, при отсутствии, естественно, абсолютных показаний к этой операции.

Последующая беременность после кесаревого сечения должна быть обязательно запланированной, и ее наступление нежелательно по истечению первых двух лет после операции. Именно такой срок необходим для формирования полноценного рубца на матке, позволяющего повторно выносить ребенка. При планировании беременности необходимо также учитывать ряд факторов: возраст роженицы, общее состояние здоровья, психологическую готовность к родам. Беременная с рубцом на матке госпитализируется в плановом порядке в родильный дом в 35-36 недель.

Беременность после миомэктомии

Миомэктомия представляет собой операцию по удалению одиночных или множественных миом с сохранением матки. Как правило, такую операцию проводят женщинам репродуктивного возраста, желающим еще иметь беременность и не имеющим противопоказаний. В большинстве случаев у пациенток наблюдалась фибромиома матки и только 3% – узловой эндометриоз.

Статистические данные свидетельствуют, что почти у 37% женщин с миомой матки наблюдается бесплодие, то есть беременность после миомэктомии и проведенного курса реабилитационных мероприятий наступает не всегда. Это связано с тем, что беременность наиболее часто наступает в первый год после миомэктомии, когда восстановительный период еще не закончился и часто наступает ее прерывание. Репродуктивные потери во многом зависят от длительности развития миомы матки, и размеров опухоли.

Особенностью течения беременности после миомэктомии является наличие рубцов на матке, и ведущее значение имеет объем и характер выполненной операции. Так, после консервативной миомэктомии несостоятельность рубца составляет до 21 %, то есть основным факторам вынашивания беременности после миомэктомии является функционально-морфологическое состояние рубца.

Беременность после миомэктомии рекомендуется планировать не ранее, чем через год. Поэтому женщинам, имеющим в анамнезе миомэктомию, необходим постоянный контроль за состоянием рубца, ранняя дородовая госпитализация и правильный выбор метода родоразрешения. После любого вида миомэктомии (без вскрытия или со вскрытием полости матки) при отягощенном акушерском анамнезе: тазовом предлежании плода, переношенной беременности, ФПН, возраста старше 30 лет для первородящей, показано кесарево сечение.

Беременность после лапароскопии

Лапароскопия является одной из самых современных и распространенных диагностических и лечебных процедур. Лапароскопия является оперативным методом, который осуществляется путем проведения в брюшной полости нескольких разрезов, через которые вводится лапароскоп.

Эта методика позволяет практически безболезненно и быстро выявить наличие физиологических нарушений, затрудняющих наступление беременности, а также устранить их (непроходимость маточных труб, внематочная беременность). Лапароскопия также проводится при кистах яичника, эндометриозе, миомах матки и других заболеваниях внутренних половых органов воспалительного характера.

Многих женщин волнует вопрос, как быстро может наступить беременность после лапары, поскольку некоторые женщины считают, что беременность после лапары может наступить только после длительного времени. Это не совсем верно, так как во многих случаях она проводится непосредственно для устранения причин бесплодия.

Поскольку процесс заживления раневой поверхности протекает быстро и в кратчайшие сроки восстанавливается менструальный цикл, то возможность забеременеть, равна 55-70%. Поэтому долгожданная беременность может наступить в ближайшие месяцы после оперативного вмешательства. Однако при серьезных оперативных вмешательствах методом лапароскопии последующие беременности должны быть планируемыми. Следует отметить, что при беременности после лапары женщины должны находиться под пристальным наблюдением специалистов, при необходимости для более тщательного наблюдения показана госпитализация. Кроме того, после лапароскопии часто назначается медикаментозное лечение с целью поддерживания или восстановления гормонального фона.

Таким образом, возможность наступления беременности после оперативных вмешательств на матке зависит от множества факторов – конкретных особенностей заболевания, состояния здоровья женщины.

Мы с вами много говорили о после каких-либо препаратов, контрацептивов или спиралей. В этом вопросе стало понятно – что подход к планированию ребенка будет индивидуальным, и не может быть универсального срока для всех женщин, каждый раз нужно исходить из того, какие препараты и по каким показаниям были необходимы. Но как же быть, если были операции в репродуктивной сфере – все-таки это же не аппендицит или фурункул, проводится вмешательство непосредственно на тех органах, которые в дальнейшем должны принимать участие в зачатии?

Какой срок нужно выждать после операций в половой сфере

Одним из устойчивых мифов в вопросах репродукции становится возможность беременности после операции на гинекологических органах не ранее, чем через четыре-пять лет с момента ее проведения. Такой миф уходит своими корнями в прошлое медицины, но до сих пор еще достаточно часто его можно услышать от современных женщин. Все дело в том, что подобный миф сформировался в то время, когда гинекологические и акушерские операции проводились по «старым технологиям». Именно таковыми были сроки для выжидания, которые рекомендовались врачами после проведения операций на матке, и особенно при кесаревом сечении, несколько десятилетий назад. Такой внушительный срок требовался между проведением оперативного вмешательства и планированием беременности по тем причинам, что необходимо было длительное время на полное рассасывание применявшихся в то время шовных материалов, а также для формирования состоятельных рубцов в местах разрезов. Также необходимо было и длительное восстановление организма женщины с момента достаточно тяжелой и травмирующей операции.

Но сейчас двадцать первый век, и технологии в медицине шагнули далеко вперед в сравнении с прошлым столетием. Сегодня и сама медицина, и техники оперативных вмешательств на матке и половых органах изменились в лучшую сторону. Они стали гораздо менее травматичными, к примеру, сегодня операция кесарева сечения с вертикальными разрезами вдоль всей линии живота применяется исключительно редко. Кроме того, современные шовные материалы способны рассасываться на протяжении нескольких недель, а послеоперационные рубцы из-за этого стали гораздо тоньше и эластичнее. Это существенно снижает риски развития разрыва матки по рубцу при следующих беременностях и в процессе родов. Поэтому, на сегодня считается, что образование вполне устойчивого рубца после операции на матке происходит полностью примерно через один год с момента операции.

Также сегодня многие урологические или гинекологические операции проводятся особым способом – эндоскопически, через полость матки, или через влагалище, также могут проводиться внутрисосудистые операции (эндоваскулярные) или лапароскопические операции, через микроразрезы (проколы). Такие методики позволяют сделать минимальными травматические повреждения в организме, что существенно сокращает сроки, которые необходимы для того, чтобы полостью восстановить здоровье перед тем, как планировать зачатие. Поэтому сегодня к вопросу возможных сроков планирования беременности после проведения кесарева сечения врачи говорят о сроках в примерно два года. После ее проведения некоторых особых операций на женских гениталиях или мужских, которые проводятся с целью увеличения шанса на успешное зачатие – иногда нужно и пару месяцев, либо же даже следующий же за выпиской цикл.

К таким операциям можно отнести лечение участков варикозно расширенных вен или водянки яичек у мужчин, либо продувание маточных труб или удаление эндометриоидных участков у женщин (очаги разрастания эндометрия не внутри матки). Естественно, стоит помнить о том, что каждый случай операции будет уникален и рекомендации паре будут даваться очень индивидуальные. Будет играть роль конкретный вид вмешательств и показания к нему, объемы операции и особенности ее течения, прохождение периода восстановления после операции. Также, во многом зависеть все будет от возраста и общего состояния родителей, которые перенесли хирургическое вмешательство.

Если были лапароскопические операции

Сегодня лапароскопические операции достаточно широко применимы в экстренной или в плановой хирургии, в том числе и при заболеваниях и патологических состояниях в области органов малого таза. Но каким образом они могут влиять на дальнейшие способности к зачатию и на дальнейшее течение беременности? Могут ли такие операции давать осложнения и давать проблемы с зачатием? Лапароскопические операции – это такие виды современного хирургического лечения, которые имеют целый ряд важнейших отличий от проведения обычных операций. Прежде всего, доступы к брюшной полости или органам малого таза осуществляются через два или три очень маленьких разреза. Обычно в один из разрезов около пупка вводят особую оптику, чтобы врачу было видно полости изнутри, а в другой разрез в области надлобковой зоны вводят особый микроманипулятор, который заменяет руки врача-хирурга. Иногда возможно введение манипулятора через влагалище, тогда на животе останется вообще один тонкий рубец. При операции врач видит операционное поле на экране монитора, и для улучшения обзора и уменьшения повреждений для соседних органов внутрь полости нагнетают углекислый газ. После такой операции время для восстановления организма существенно уменьшается.

Влияние лапароскопии на зачатие

Для каких бы целей не проводили врачи операцию в области органов малого таза у женщины, одна из ее первостепенных задач – это сохранение или полное восстановление способности к рождению детей. За счет своей малой травматичности и быстрого затягивания швов, минимальной деформации органов и формирования спаек при ее проведении, эта техника стала ведущей в лечении бесплодия. Кроме того, часто такие операции напрямую показаны для устранения бесплодия и восстановления способности к беременности. Врач может рассекать спайки даже от прошлых операций и проводит различного рода операции по лечению бесплодия – убираются очаги эндометриоза внутри брюшной полости, удаляются узлы фибромиом, пунктируются или удаляются кисты на яичниках, проверяется проходимость маточных труб. Также при помощи лапароскопии точно подтверждается внематочная беременность в брюшной полости или в трубе и наиболее малотравматично она прерывается. Бояться подобных операций не стоит – это самый щадящий из всех хирургических методов лечения, помогающий вам как можно меньше отсрочить зачатие малыша.

Обычно периодом для воздержания от беременности является срок от трех месяцев до одного года, и это будет решать врач, исходя из причин, которые привели к проведению лапароскопической операции. Так, при диагностике проходимости фаллопиевых труб, при удалении кисты яичника либо же устранения очагов эндометриоза срок воздержания от беременности составляет три месяца, при удалении аппендицита или фибромиомы – около полугода, при рассечении массивных спаек до года. Иногда после некоторых операций требуется и меньшее количество времени – на заживление швов и восстановление цикла. И в дальнейшем течение беременности после лапароскопической операции никак не будет влиять на протекание беременности. Если вы будете придерживаться всех рекомендаций, которые были выданы доктором после операции, и выдержите сроки зачатия, никакие неприятные последствия операции вас не затронут.

Очень тонкие рубцы после операции смогут полноценно затянуться без формирования спаек, и болевых ощущений возникать не будет. Органы и ткани после операции успевают восстановиться и гормональный баланс вполне восстанавливается. Если беременность будет наступать ранее, чем через три месяца после проведения лапароскопической операции, может значительно повыситься вероятность угрозы раннего прерывания беременности из-за нарушений функций яичников (при операции на яичниках) или формирования плацентарной недостаточности при операции на матке или трубах. Также зачатие ранее сроков может снижать иммунитет матери и увеличивает риски воспалительных процессов в области малого таза, что может приводить к нарушениям в развитии плода и септическим процессам у мамы.

После проведения лапароскопических операций роды протекают вполне естественно, и на восстановительный период после них операция никак не влияет. Часто проблемы в родах могут вызывать те диагнозы, против которых и была направлена лапароскопическая операция. Поэтому при наличии у пациентки любых операций ее во время беременности наблюдают в особом режиме.

Многие думают, рожать способом кесарева сечения проще – никаких потуг, болей, разрывов, а ребеночек увидит свет быстрее. Стоит понимать, подобная процедура – операция. Все врачи говорят: «Кесарево – не панацея, любое операбельное вмешательство в организм не проходит бесследно».

Если женщине придется рожать «операбельным» путем – сначала необходимо посетить врача и получить разрешение.

Когда женщина должна родить «неестественным» образом?

Это происходит в таких случаях:

1. Предлежание плаценты. Если плацента закрывает вход в матку, то ребеночек не может «найти путь наружу». Такое явление может произойти вследствие перенесенных заболеваний, абортов.

2. Поперечное положение плода. Если плод не хочет занимать нужное положение, то родить его естественным путем мама не сможет.

3. Гестоз. Когда мама страдает высоким давлением, появлением судорог и даже обмороков, плохо себя чувствует – ни один врач не может сказать, как будет вести себя роженица в момент схваток и дальнейшего движения плода. Однозначно проводится кесарево.

4. Отслоение плаценты. Плацента должна выйти строго после того, как малыш первый раз закричит. В обратном случае медлить нельзя, а сразу отправлять беременную на стол.

5. Если женщина не первый раз ждет ребенка и уже перенесла кесарево – вторые и последующие роды пройдут так же. Нет однозначного мнения на данный счет. Рожать «обычным» способом не возбраняется и после кесарева, но в этом случае должно быть повышенное внимание за беременной, чтобы со швом ничего не произошло.

6. Обычно первородящих дам за 30 кесарят. Конечно, возраст не помеха, для перестраховаться от нежданных сюрпризов, врачи выражают согласие на операцию.

7. Женщина, с рубцом на матке (ранее проведенные операции, не обязательно аборты), узкий таз, имеет шансы родить не напрягаясь.

8. Плохое течение беременности и слабая родовая деятельность – причины проведения кесарева. Бывают ситуации, когда во время обычных родов наблюдаются сложности – тогда мама увидит малыша после осмотра его врачами.

9. Если в маминой утробе у ребеночка наблюдаются патологии или кроха крупный – 99%, что он родится с помощью операции.

Врач назначает операцию, когда считает, что этот способ рождения более благоприятен для мамы и младенца. Кстати, среди медицинского персонала есть приверженцы операбельного рождения деток. Но как говорится, все строго по показаниям.

Несколько аргументов за кесарево

Преимущества кесарево сечения:

1. После проведения подобной процедуры вероятность появления осложнений сводится к нулю.
2. Плод получает нужное количество кислорода, а если он вдобавок обвит пуповиной – угрозы здоровью плода нет.
3. Избежание неприятных последствий: ослабление тазовых мышц, разрезов, боли.
4. Состоявшийся папочка может наряжать машину и покупать пеленки – ведь родителям известно, какого числа родится новый член семьи.

Негативная сторона кесарева

Минусы операции:

1. Любое операбельное вмешательство в организм не проходит бесследно.
2. Дабы ребенок испытал «полезный» стресс – лучше, если он родится обычным способом.
3. Шрам от разреза живота. Временами это приносит огорчение дамам (женщины не перестают хотеть быть красивыми в любом возрасте).
4. Невозможность пережить ощущения (узнать всю изнаночную сторону процесса).

Как любят говорить врачи и практически 100% мужчин: «Каждая женщина не первая, кто беременеет, и не последняя, кто родит – никуда не денется». Если организм смог выносить плод, значит, сможет и помочь ему увидеть свет. Но в случае возникновения осложнений – врач поможет. Неважно, каким способом малыш появится на свет, главное, что мама и папа скоро смогут увидеть долгожданное чудо.

Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания.

Основным недостатком этого вмешательства считается увеличение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 5-20 раз. Однако адекватная антибактериальная терапия существенно уменьшает вероятность их возникновения. Тем не менее, до сих пор идут споры о том, в каких случаях делают кесарево сечение, а когда допустимо физиологическое родоразрешение.

Когда показано оперативное родоразрешение

Кесарево сечение – серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами. Его осуществляют только по строгим показаниям. По желанию пациентки КС может быть произведено в частной клинике, но далеко не все акушеры-гинекологи возьмутся за такую операцию без необходимости.

Операцию выполняют в следующих ситуациях:

1. Полное предлежание плаценты – состояние, при котором плацента находится в нижнем отделе матки и закрывает внутренний зев, не давая родиться ребенку. Неполное предлежание является показанием к операции при появлении кровотечения. Плацента обильно снабжена сосудами, и даже небольшое повреждение ее способно вызвать кровопотерю, нехватку кислорода и гибель плода.

2. Произошедшая раньше времени от маточной стенки – состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка. Отслоившаяся от матки плацента является источником кровопотери для матери. Плод же перестает получать кислород и может погибнуть.

3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на матке, а именно:

• как минимум два кесаревых сечения;
• сочетание одной операции КС и хотя бы одного из относительных показаний;
• удаление межмышечной или на солидном основании;
• коррекция порока строения матки.

4. Поперечное и косое положения ребенка в полости матки, тазовое предлежание («попой вниз») в комбинации с ожидаемым весом плода свыше 3,6 кг или с любым относительным показанием к оперативному родоразрешению: ситуация, когда ребенок располагается у внутреннего зева не теменной областью, а лбом (лобное) или лицом (лицевое предлежание), и другие особенности расположения, способствующие родовой травме у ребенка.

Беременность может наступить даже в течение первых недель послеродового периода. Календарный метод контрацепции в условиях нерегулярного цикла неприменим. Наиболее часто используются презервативы, мини-пили (гестагенные контрацептивы, не влияющие на ребенка во время вскармливания) или обычные (в отсутствие лактации). Использование должно быть исключено.

Один из самых популярных методов – . Установка спирали после кесарева сечения может быть выполнена в первые двое суток после него, однако это увеличивает риск инфицирования, кроме того, достаточно болезненно. Чаще всего спираль устанавливают спустя примерно полтора месяца, сразу после начала менструации или в любой удобный для женщины день.

Если женщине больше 35 лет и у нее есть как минимум двое детей, по ее желанию во время операции хирург может выполнить хирургическую стерилизацию, проще говоря, перевязку маточных труб. Это необратимый способ, после которого зачатие практически никогда не наступает.

Последующая беременность

Естественные роды после кесарева сечения допускаются, если сформировавшаяся соединительная ткань на матке состоятельна, то есть крепкая, ровная, способная выдержать напряжение мышц при родах. Этот вопрос при следующей беременности следует обсудить с наблюдающим врачом.

Вероятность последующих родов нормальным образом повышается в следующих случаях:

• женщина родила хотя бы одного ребенка через естественные пути;
• если КС проводилось из-за неправильного положения плода.

С другой стороны, если пациентке на момент последующих родов уже больше 35 лет, у нее есть лишний вес, сопутствующие заболевания, несоответствующие друг другу размеры плода и таза, вероятно, что ей снова будет сделана операция.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Число таких вмешательств теоретически не ограничено, однако для сохранения здоровья рекомендуется делать их не более двух раз.

Обычно тактика при повторной беременности следующая: женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, и в конце срока вынашивания делается выбор – операция или естественные роды. При обычных родах врачи готовы в любой момент провести экстренную операцию.

Беременность после кесарева сечения лучше планировать с интервалом в три года и более. В этом случае уменьшается риск несостоятельности шва на матке, беременность и роды протекают без осложнений.

Через сколько можно рожать после операции?

Это зависит от состоятельности рубца, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Аборты после КС отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье. Поэтому если женщина все же забеременела почти сразу после КС, то при нормальном течении беременности и постоянном врачебном наблюдении она может выносить ребенка, но родоразрешение будет, скорее всего, оперативным.

Главной опасностью ранней беременности после КС является несостоятельность шва. Она проявляется нарастающей интенсивной болью в животе, появлением кровянистых выделений из влагалища, затем могут появиться признаки внутреннего кровотечения: головокружение, бледность, падение артериального давления, потеря сознания. В этом случае необходимо срочно вызывать «Скорую помощь».

Что важно знать при втором кесаревом сечении?

Плановая операция обычно проводится в сроке 37-39 недель. Разрез производится по старому рубцу, что несколько удлиняет время операции и требует более сильной анестезии. Восстановление после КС также может происходить медленнее, так как рубцовая ткань и спайки в брюшной полости препятствуют хорошему сокращению матки. Однако при позитивном настрое женщины и ее семьи, помощи родственников эти временные трудности вполне преодолимы.

14274 0

Начало научным разработкам современной экстраперитонеальной операции кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сегменте было положено в начале прошлого века работами Frank (1906, 1907), Latzko (1909). Дальнейшее развитие эти методики получили в исследованиях J. Norton (1946), Е.Н. Морозова (1974), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (1998).

Показаниями к использованию экстраперитонеального доступа при кесаревом сечении являются (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998):
- хориоамнионит и эндометрит при длительном безводном промежутке;
- острые инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей;
- гнойно-септические заболевания любой локализации;
- перитонит в анамнезе;
- мочеполовые и кишечно-половые свищи;
- поливалентная аллергия.

В.И. Кулаков и соавт. (1998) также выделяют повышение температуры тела в родах выше 37,6°С; состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность развития хориоамнионита); обострение герпетической инфекции половых органов; подозрение на внутриутробную инфекцию

Учитывая технические особенности экстраперитонеального доступа, важным условием для выполнения этой операции является наличие высококвалифицированного врача, владеющего техникой этой операции, а также удовлетворительное состояние плода и согласие матери.

Противопоказания к применению экстраперитонеального доступа:
- несостоятельность рубца на матке;
- угрожающий разрыв матки;
- предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;
- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки.

Ch.S. Field (1988) к противопоказаниям также относит предполагаемую массу плода 4000 г и выше (если операция производится в родах) или более 3800 г (во время беременности), неправильные положения или предлежания плода массой более 3500 г, дистресс плода.

Кроме того, при экстраперитонеальном доступе во время операции кесарева сечения невозможно произвести перевязку маточных труб.

Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения следует производить при наполненном мочевом пузыре. Для создания адекватного доступа при экстраперитонеальном подходе к нижнему сегменту матки при лапаротомии необходимо достаточное отделение апоневроза от подлежащих прямых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупка, которое осуществляют частично тупым или острым путем. Затем после разделения прямых и пирамидальных мышц правую прямую мышцу тупым путем отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо.

На этом этапе необходимо провести тщательное топографическое ориентирование, при котором выявляют треугольник, образованный сверху складкой париетальной брюшины, с медиальной стороны боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря (lig. vesicoumbilicalis lateralis), с латеральной - правым ребром матки.

Для обеспечения достаточного смещения мочевого пузыря рекомендуется производить его мобилизацию путем осторожного рассечения тонкими ножницами (или разделения пинцетом) поперечной фасции (fascia endopelvina) по всей поверхности ее соединения с мочевым пузырем. После этого пузырно-маточную склад-ку отслаивают тупым путем и отводят вместе с мочевым пузырем до левого ребра матки зеркалом, обнажая ее нижний сегмент.

Перед вскрытием матки путем пальпации следует убедиться в том, что планируемый разрез приходится на переднюю поверхность нижнего сегмента, не переходя на ребро матки, что позволит избежать случайной травмы ее сосудистого пучка или мочеточника. Далее в ходе операции выполняют поперечный разрез в нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки брюшины, тупым путем или по Дерфлеру увеличивают его до 10-12 см, извлекают плод и послед, как при использовании традиционной методики.

Перед извлечением плода удаляют боковое зеркало и выпускают мочу по катетеру. В.И. Кулаков и соавт. (1998) рекомендуют зеркало, которым удерживается пузырно-маточная складка, оставлять для лучшего доступа к нижнему сегменту и предупреждения травматизации мочевого пузыря.

После рождения плода и последа рану матки зашивают как при традиционной операции. Затем проводят контроль гемостаза и целости брюшины, мочевого пузыря. При повреждении брюшины восстанавливают ее целость. Для оценки состояния мочевого пузыря его вновь наполняют физиологическим раствором (возможно с метиленовым синим красителем). Пузырно-маточную складку расправляют на место и восстанавливают послойно переднюю брюшную стенку.

Некоторые авторы рекомендуют перед зашиванием брюшной стенки устанавливать дренажные трубки в паравезикальную клетчатку с обеих сторон, которые затем через рану выводить на брюшную стенку (Field Ch.S., 1988). Другие авторы применяют только один дренаж, со стороны операционного доступа, который устанавливают при наличии повышенной кровоточивости (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

К преимуществам операции экстраперитонеального кесарева сечения относят:
- снижение риска развития перитонита и ранений кишечника;
- меньшую величину кровопотери и некоторое уменьшение продолжительности операции;
- предупреждение развития спаек в брюшной полости;
- меньшая болезненность в послеоперационном периоде и частота нарушений функции кишечника.

Однако следует подчеркнуть, что операция экстраперитонеального кесарева сечения является более сложной, чем трансперитонеальная, а также обладает рядом недостатков. По данным L.T. Hibbard (1985) при экстраперитонеальном доступе увеличивается время до извлечения плода до 9-11 мин от разреза кожи, возрастает риск кровотечения из варикозно расширенных вен широких связок матки и травматизации мочевого пузыря и мочеточников, в 10-25% происходит разрыв брюшины, что нивелирует основное преимущество этой операции - предупреждение проникновения содержимого из матки в брюшную полость.

Некоторые акушеры для облегчения рождения плода при экстраперитонеальном кесаревом сечении применяют акушерские щипцы, другие считают этот подход травматичным для матери и плода (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Так, по данным В.И. Краснопольского и соавт. (2000) при извлечении ребенка акушерскими щипцами частота асфиксии новорожденного снижается с 52% до 37%, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы средней степени тяжести с 16,7 % по 12,2%. В то же время обращает внимание, что даже при применении акушерских щипцов каждый третий ребенок рождается в состоянии асфиксии, а частота тяжелых нарушений увеличивается (10,5% при рождении без применения акушерских щипцов, 12,2% - при извлечении щипцами).

Н.С. Haesslein и R.C. Goodlin (1980) при анализе 186 наблюдений кесарева сечения у женщин с высоким риском инфекционных осложнений обратили внимание, что показания к применению экстраперитонеального доступа чаще возникали в акушерских ситуациях, когда не имелось технической возможности его применения. Напротив, в наблюдениях, когда можно было применить экстраперитонеальное кесарево сечение, ситуация благополучно была разрешена трансперитонеальным доступом.

За исключением тяжелой инфекции во всех остальных наблюдениях назначение антибиотиков является эффективной мерой профилактики осложнений. Также Ch.S. Field (1988) отмечает, что при выполнении экстраперитонеального кесарева сечения по разработанным показаниям своевременно не удается обнаружить 57% патологии, локализующейся в малом тазу. R.L. Wallace и соавт. (1984) по результатам изучения исходов 91 операции экстраперитонеального кесарева сечения в родах с безводным промежутком более 4 часов пришли к заключению, что данный доступ не оказывает существенного влияния на частоту эндометрита и сепсиса в послеродовом периоде.

В последние годы техника экстраперитонеального доступа практически не претерпела существенных изменений, имеющиеся усовершенствования не носят принципиального характера и не влияют существенно на ее исходы (Koprivica Z. и соавт., 1997). В связи с вышеизложенным в настоящее время экстраперитонеальное кесарево сечение применяется относительно редко (0,15-1,2%) (Комиссарова Л.М. и соавт., 2000), при тяжелых септических состояниях (Лебедев А.С., 2000). Снижение интереса к операции кесарева сечения экстраперитонеальным доступом обусловлено широким внедрением антибактериальной профилактики (Cunningham F.G. и соавт., 1997; Hankins G.D.V. и соавт., 1995).

При потенциальной инфекции в родах (длительный безводный промежуток, большое количество влагалищных исследовали) и наличии очагов экстрагенитальной инфекции (острый пи-елонефрит с наложением нефростомы и др.) мы выполняем трансперитонеальное кесарево сечение с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).

На кафедре акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова было разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для лапароскопии» (авт. свидет. № 1653744).

Устройство (канюля) состоит из специального троакара (1) гильзы с шарнирно закрепленным на конце фиксатором, имеющим в продольном сечении Г-образную форму (2), опорной втулки, уплотнительного кольца, заглушки. На рабочем конце гильзы имеется резьба для фиксирующей гайки (3). Троакар, гильза и опорная втулка выполнены из титана, фиксирующая гайка и заглушка - из фторопласта.

Последовательность работы с устройством: канюлей в собранном состоянии прокалывают переднюю брюшную стенку, ослабляют фиксирующую гайку, поворачивают троакар и извлекают его; после прикрепления канюли к передней брюшной стенке в нее устанавливают заглушку. В послеоперационном периоде после удаления заглушки через канюлю в брюшную полость вводят лапароскоп.

Как правило, динамическую лапароскопию производят в операционной; при тяжелом состоянии больной можно выполнить в условиях реанимационного отделения. Для обезболивания применяют кратковременный внутривенный наркоз.

При лапароскопической санации (обычно на 1 и 2 сутки послеоперационного периода), осуществляли осмотр матки, линии шва, оценивали состояние придатков матки и смежных органов (мочевой пузырь, кишечник), определяли количество и характер выпота в брюшной полости. В первые сутки в брюшной полости у обследованных женщин группы риска инфекционных осложнений обнаруживалось небольшое количество (до 70-100 мл) геморрагического экссудата, который эвакуировали в брюшной полости. При бактериологическом исследовании экссудата в 75% обнаруживался рост условно-патогенной флоры, у каждой четвертой женщины роста флоры не было.

Брюшинный покров матки и смежных органов был розового цвета, блестящий; в области шва на матке иногда обнаруживали небольшие фибриновые сгустки. При необходимости брюшную полость промывали физиологическим раствором с добавлением антибиотика. На вторые сутки послеоперационного периода количество выпота в брюшной полости резко уменьшалось, признаки развития инфекционного процесса отсутствовали. Положительная динамика клинических симптомов (общее состояние женщины, показатели температуры, гемодинамики, функции кишечника, периферической крови и др.) и благоприятная лапароскопическая картина на вторые сутки послеоперационного периода во всех наблюдениях позволили завершить эндоскопический контроль и извлечь канюлю.

Течение послеоперационного периода у всех обследованных женщин было неосложненным. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации у женщин высокого риска развития инфекционных осложнений.

По нашему мнению дальнейшему уменьшению частоты экстраперитонеального кесарева сечения и других методик, выполняемых при наличии инфекции, должна способствовать рациональная тактика ведения беременности и родов, основанная на современном выявлении и предупреждении развития воспалительных заболеваний, нарушений микроценоза влагалища, нательном подходе к выбору метода родоразрешения женщин группы риска при своевременном расширении показаний к трансперитонеальному кесареву сечению.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев